Medicina Enlace
Encuesta Contraste
Receta Restringida
Solicitud Transfusión
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Encuesta Medio de Contraste
Nombre Paciente
RUT
Servicio Clínico
Examen Solicitado
Fecha
Responsable Llenado de Encuesta
Antecedentes
1. Alergias previas a medios de contraste
SÍ
NO
2. Antecedente de asma
SÍ
NO
3. Alergias que hayan requerido tratamiento médico
SÍ
NO
4. Historia de patología/insuficiencia renal
SÍ
NO
Creatininemia (Opcional)
Fecha Resultado
5. Uso de Metformina actual (Diabéticos)
SÍ
NO
6. Hipertiroidismo sin tratamiento
SÍ
NO
7. Embarazo
SÍ
NO
8. Paciente con algún tipo de aislamiento
SÍ
NO
9. En caso de no contar con examen de creatininemia, ¿autoriza uso de MC?
SÍ
NO
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Solicitud Medicamento Restringido
Nombre Paciente
Fecha Solicitud
Diagnóstico
Nombre Medicamento
Detalle / Indicación (Espacio en blanco)
N° Días Solicitados
N° Días Autorizados
Fecha Autorización
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Solicitud Transfusión Hemoderivados
1. Identificación
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
RUT / Ficha
Edad
Sexo
M
F
2. Datos Clínicos
Servicio Clínico
Fecha
Diagnóstico
Motivo Transfusión / Procedimiento
Hematocrito / Hb
Rcto. Plaquetas
3. Requerimientos
Producto a Transfundir
Seleccione...
Sangre Total
Glóbulos Rojos
Plasma
Plaquetas
Crioprecipitado
Autotransfusión
Otros (Especificar)
Carácter de la Transfusión
Seleccione...
Inmediata (sin pruebas cruzadas)
Urgente (entre 1 y 4 horas)
Dentro del día
Otros (Especificar)
4. Antecedentes Transfusionales
Transfusiones previas
SÍ
NO
Reacciones adversas previas
SÍ
NO
Aportó donantes
SÍ
NO
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