Medicina Enlace
Encuesta Contraste
Receta Restringida
Solicitud Transfusión
Solicitud VIH
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Encuesta Medio de Contraste
Nombre Paciente
RUT
Servicio Clínico
Examen Solicitado
Fecha
Responsable Llenado de Encuesta
Antecedentes Clínicos
1. Alergias previas a medios de contraste
SÍ
NO
2. Historia de patología/insuficiencia renal
SÍ
NO
3. Valor última creatininemia (mg/dL)
Fecha de este resultado
4. Hipertiroidismo sin tratamiento
SÍ
NO
5. Embarazo
SÍ
NO
6. Paciente con aislamiento
SÍ
NO
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Solicitud Medicamento Restringido
Nombre Paciente
Fecha Solicitud
Diagnóstico
Nombre Medicamento
Detalle / Indicación (Espacio en blanco)
N° Días Solicitados
N° Días Autorizados
Fecha Autorización
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Solicitud Transfusión Hemoderivados
1. Identificación
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
RUT / Ficha
Edad
Sexo
M
F
2. Datos Clínicos
Servicio Clínico
Fecha
Diagnóstico
Motivo Transfusión / Procedimiento
Hematocrito / Hb
Rcto. Plaquetas
3. Requerimientos
Producto a Transfundir
Seleccione...
Sangre Total
Glóbulos Rojos
Plasma
Plaquetas
Crioprecipitado
Autotransfusión
Otros (Especificar)
Carácter de la Transfusión
Seleccione...
Inmediata (sin pruebas cruzadas)
Urgente (entre 1 y 4 horas)
Dentro del día
Otros (Especificar)
4. Antecedentes Transfusionales
Transfusiones previas
SÍ
NO
Reacciones adversas previas
SÍ
NO
Aportó donantes
SÍ
NO
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Solicitud Examen VIH
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
RUT Paciente
Sexo
M
F
Nacionalidad
Dirección
Previsión
Fecha Solicitud
Diagnóstico
Datos Profesional
Nombre Profesional Solicitante
RUT Profesional Solicitante
Código MINSAL (Automático)
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